围术期相关生命质量调控之多模式镇痛技术

时间:2020-08-04 09:23来源:未知作者:admin点击:

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  随着人们对疼痛发生发展的认识,更多镇痛药物的出现,更有效镇痛技术的应用,患者在就医过程中的急性疼痛、围术期疼痛、癌症疼痛等疼痛的治疗需求进一步得到满足。虽然如此,但一项随机调查研究发现,术后疼痛患者中93%接受了镇痛药物治疗,但仍有82.3%的患者报告疼痛,出院后仍有87.9%的患者报告疼痛,疼痛控制远未达到患者要求。

  20世纪70年代是以哌替啶或吗啡肌内注射为主的镇痛模式,80 年代为硬膜外镇痛模式,90年代发展为吗啡或患者自控镇痛(PCA)模式,但以上都是单一模式的术后镇痛。近年来选择COX-2性抑制药联合性镇痛药PCA镇痛模式,或辅助区域阻滞、硬膜外镇痛、静脉镇痛、局部浸润阻滞、小儿辅助非药物疗法如安抚奶嘴、蔗糖、、音乐等多模式镇痛方法正在逐渐得到越来越多的认同和推荐。

  多模式镇痛也称平衡镇痛,是指将作用于疼痛传导通路不同部位的药物或方法联合应用,实现镇痛效应的协同作用,以达到最佳镇痛效果和最低不良反应。由于作用机制不同而互补,可针对不同层面和不同靶位阻滞疼痛,实现镇痛作用相加或协同,不增加并发症,同时减少了每种药物使用剂量,不良反应减少。从而达到最大镇痛效应,并尽可能减少不良反应,实现平衡镇痛,有利于将患者手术疼痛降到最低水平。

  多模式镇痛还有助减少对神经、内分泌、免疫系统等的不利影响;有利于机体内环境稳定和术后康复;多模式镇痛还可更有效地缓解疼痛并可明显降低阿片类药物的剂量和不良反应。然而,由于多模式镇痛方式较为复杂,很多医师无法准确把握。本期,我们从《》一书中找出相关内容分享给大家:

  多模式镇痛,是通过联合不同作用机制的镇痛药物和多种镇痛方法,作用于疼痛传导通路的不同靶点,发挥镇痛的相加或协同作用,减少外周和中枢敏感化,而获得最佳镇痛效果,同时减少单种镇痛药剂量,减少不良反应。

  除日间手术和创伤程度小的手术仅用单一药物或方法即可镇痛外,多模式镇痛是手术后镇痛尤其是中等以上手术镇痛的基石,主要采用的方法:以神经阻滞复合非甾体类消炎药作为基础镇痛,重度疼痛时加用不同剂量的阿片类药物以及非药物镇痛方法。如:硬膜外镇痛联合口服或肌内注射镇痛药如NSAIDs、曲马多等;区域阻滞联合口服或肌内注射镇痛药;区域阻滞联合静脉PCA;术前口服或肌内注射镇痛药,术中静脉给予镇痛药,术后硬膜外或静脉PCA。

  ASA建议使用选择性COX-2和NSAIDs作为多模式镇痛用药的一部分,《手术后疼痛管理指南》中提出,若无禁忌,推荐应用对乙酰氨基酚或NSAIDs药物作为多模式镇痛术后镇痛用药,患者可持续使用选择性COX-2抑制药、非选择性NSAIDs或对乙酰氨基酚,减少使用阿片类药物。

  阿片类药物是一类最经典、 镇痛作用最强的性镇痛药,是治疗中重度急、慢性疼痛的最常用药物,通过激动外周和中枢神经系统(脊髓及脑)阿片受体发挥镇痛作用。阿片类药物种类多样,根据镇痛强度的不同可分为强阿片药和弱阿片药。

  弱阿片类药物有可待因、双氢可待因等,主要用于轻、中度急性疼痛镇痛。强阿片类药物包括吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼、羟考酮和氢吗啡酮等,主要用于手术后中、重度疼痛治疗。

  除了上述阿片类激动药物外,还包括激动拮抗药和部分激动药,如布托啡诺、地佐辛、喷他佐辛、纳布啡、丁丙诺啡,主要用于手术后中度疼痛的治疗,也可作为多模式镇痛的组成部分用于重度疼痛治疗。

  阿片类药物常见不良反应有术后恶心、呕吐(PONV)、瘙痒、便秘、组胺释放、过度镇静、瞳孔收缩、呼吸抑制等,使用时还应注意其成瘾性和耐受性。目前临床上主要是通过联合其他镇痛药物减少阿片类药物使用剂量,从而减少其不良反应。

  其中,胃肠道功能抑制是影响外科康复的主要因素之一。另外,在术后镇痛治疗时最危险的不良反应是呼吸抑制,应予以警惕。

  (1)瑞芬太尼:在阿片类药物中,瑞芬太尼是一种具有出色的药代动力学的镇痛药,是真正的短效阿片类药物。瑞芬太尼对呼吸有抑制作用,但停药后恢复迅速,停止输注后3 ~ 5min可恢复自主呼吸。

  瑞芬太尼可使动脉压和心率下降20%以上,下降幅度与剂量并不相关。瑞芬太尼不引起组胺释放,可引起恶心、呕吐和肌僵硬,但发生率较低。

  (2)芬太尼:是当前临床中最常用的性镇痛药。芬太尼的镇痛强度为吗啡的75~125倍,作用时间约30min。芬太尼对呼吸有抑制作用,剂量较大时潮气量也减少,甚至呼吸停止。芬太尼对心血管系统的影响轻微,不抑制心肌收缩力,一般不影响血压。芬太尼可引起心动过缓,芬太尼也可引起恶心、呕吐,但没有引起组胺释放的作用。

  芬太尼的脂溶性很强,易于透过血-脑脊液屏障而进入脑。反复多次注射芬太尼,可产生蓄积作用,其作用持续时间延长。快速静脉注射芬太尼可引起胸壁和腹壁肌肉僵硬而影响通气。

  (3)舒芬太尼:舒芬太尼是芬太尼的衍生物,其作用与芬太尼基本相同。舒芬太尼的镇痛作用更强,为芬太尼的5~ 10倍,作用持续时间约为其2倍。舒芬太尼的亲脂性约为芬太尼的2倍,更易透过血-脑脊液屏障。

  虽然阿片类药物是术后急性疼痛的主流治疗药物,但是它们主要是在中枢神经系统内起作用,并不能阻止炎症介质的释放。

  非甾体类抗炎药(NSAIDs)是一类一直被用于阻断急性和慢性疼痛中炎症介质释放的成熟药物,是一类具有解热、镇痛作用、绝大多数还兼有抗炎和抗风湿作用的药物。它们可以在术中和术后保持恒定的前列腺素抑制水平,NSAIDs在痛觉中枢和外周均起作用。

  (1)作用机制:发挥镇痛作用的主要机制是抑制环氧化酶(COX),使前列腺素合成减少。COX至少有2种同工酶,固有型COX(COX-1)和诱生型COX(COX-2)。最近,在脑皮质和心脏组织中发现一种新的同工酶COX-3。对COX-1选择性越强,对胃黏膜损伤和对血小板聚集的抑制作用越强。

  (2)化学结构分类:NSAIDs 分为水杨酸类、苯胺类、吡唑酮类、吲哚醋酸类、邻氨基苯甲酸类和芳基烷酸类。

  根据对环氧化酶(COX)的选择性,NSAIDS可分为非选择性COX(布洛芬、萘普生、氟比洛芬、双氯芬酸、蔡丁美酮,酮咯酸,吲哚美辛)和选择性COX-2(塞来昔布,帕瑞昔布针剂等)。

  所有可获得的数据表明,非选择性COX和选择性COX-2具有相似的功效,尽管后者在短期围术期的不良反应较少。

  (3)适用范围:NSAIDs常与阿片类药物、非阿片类镇痛药以及区域阻滞组成多模式镇痛;亦可单独用于小手术术后镇痛。NSAIDs有封顶效应,无耐受性和依赖性,凝血功能障碍、胃肠道出血、肾功能异常和影响骨骼愈合等不良反应主要与NSAIDs抑制环氧化酶和前列腺素合成有关,禁用于有消化性溃疡、肾功能不全、出血倾向病史、冠状动脉搭桥术的患者,同时也有证据表明NSAIDs在结直肠切除术中增加吻合口漏率。

  3.对乙酰氨基酚是一种临床广泛应用的解热镇痛药物,口服在小肠被迅速吸收,生物利用度在63% ~ 89%,可以经直肠以及静脉给药。

  对乙酰氨基酚可以和其他NSAIDs合用。对乙酰氨基酚的作用机制尚不明确。大部分在肝脏代谢,中间代谢产物对肝脏有毒性,以葡萄糖醛酸结合物形式或从肾脏排泄,半衰期一般为1 ~ 4h。适用于轻、中度疼痛;与阿片类药物合用治疗中、重度疼痛。

  (1)抗惊厥药物:对于神经病理性疼痛有良好的效果,在三叉神经痛和糖尿病性神经病变中作用尤为突出。

  研究表明,钙离子通道、GABA受体、P物质和NMDA系统都能部分地解释许多抗惊厥药物的作用机制。适用于合并神经病理性疼痛或术后慢性疼痛高危手术(神经损伤大的手术,如骶骨肿瘤切除术);加巴喷丁还可以用于术后疼痛治疗的辅助用药。

  (2)糖皮质激素:由于其抗炎和可能的镇痛作用而广泛应用于疼痛的治疗。可以局部、口服或者肠道外给药(静脉、皮下、滑囊内、关节内和硬膜外给药);糖尿病患者慎用。

  (3)利多卡因:有时全身应用局部药物也可以用来治疗神经病理性疼痛。局部药物的全身应用可以产生镇静和中枢性镇痛作用,利多卡因是最为常用的药物。可以缓慢推注或者连续输注给药。输注过程中应监测心电图、血压、呼吸和精神状态;备齐复苏设备。中毒症状包括耳鸣、迟钝、过度镇静。有眼球震颤时,应减缓或终止注药。

  (1):是一种非竞争性的NMDA受体拮抗剂,其通过阻断NMDA受体,减少中枢和“上扬”的致敏作用,从而减少阿片类药的耐受。大量研究表明,可以减少术后恶心、呕吐的发生率,同时其不良反应轻微。

  (2)曲马多:被认为是一种非典型阿片类药物,与经典阿片类药物不同,它还通过抑制去甲肾上腺素能和血清素能再摄取来调节单胺能系统。这些特殊的药理特性使得曲马多成为治疗中度至重度疼痛最常用的处方止痛药之一。

  曲马多被认为在缓解神经性疼痛方面是有效的,此外,在同等剂量下曲马多比传统阿片类药物的戒断反应和呼吸抑制作用更少。曲马多与NSAIDs药物联合使用时还具有协同作用。

  (3)右美托咪定:是一种新型高选择性α2肾上腺素能受体激动剂,能够激活神经元的G蛋白依赖性K+通道,使细胞膜超极化,从而阻断神经元的放电和局部信号传导。术后应用右美托咪定镇静的患者易被唤醒,并且具有抗焦虑、减少与手术引起的交感反射的作用,且可减少镇痛药物剂量,但对血容量不足和心脏传导阻滞的患者应慎用。

  主要包括周围神经阻滞、中枢神经阻滞和伤口局部浸润。镇痛效果确切,全身不良反应轻微,是多模式镇痛中重要的基础镇痛方式。操作技术要求较高,超声引导下可大大提高安全性和准确性。单次注射维持时间不够时,可反复注射,或采用留置导管持续给药的方式。必要时联合应用NSAIDs或阿片类药物。

  (2)股神经阻滞:可阻滞L2~ L4神经覆盖手术后镇痛范围,单次股神经镇痛不能为膝关节置换及髋关节置换提供完善的术后镇痛,特别是膝关节置换后腘窝痛,还应复合应用口服药物或加用坐骨神经阻滞。

  (4)腰丛神经阻滞:可阻滞由第12胸神经前支的一部分、第1至第3腰神经前支和第4腰神经前支的一部分覆盖手术后镇痛范围。

  (5)腹横肌平面阻滞(TAP):可阻滞T10~ T12神经覆盖手术后镇痛范围。常用镇痛配方0.25% ~ 0.35%罗哌卡因20 ~ 30ml,单次给药作用时间较短,术后应合用口服镇痛药物。

  (6)肋间神经阻滞:可阻滞除T1神经前支和T12神经前支分别参与组成臂丛和腰丛外,其余均走行于相应肋间隙。常用镇痛配方:每个肋间0.5%~ 0.75%罗哌卡因或布比卡因2~ 3ml。注意:肋间神经阻滞可以作为外科手术后的辅助镇痛手段,此外还应应用口服阿片类药物、静脉镇痛等方式。高浓度局麻药阻滞时,一次不宜超过4个肋间,以避免影响同侧胸式呼吸。

  (7)椎旁阻滞:可分为颈椎旁阻滞(C2~ C7之间进行)和胸椎旁阻滞(可自T1~ T12椎旁入路)。常用镇痛配方:椎旁神经阻滞每个穿刺点可给予0.375%~ 0.5%罗哌卡因或布比卡因8 ~ 20ml。注意:椎旁神经阻滞可以作为外科手术后的基础镇痛手段,多模式镇痛中还应联合NSAIDs,可口服或肠外用药。

  (8)颈丛阻滞:可阻滞C1~ C4前支神经。一般单次给药,适用于颈部手术、锁骨手术及肩部手术(配合臂丛神经阻滞)术后镇痛。常用镇痛配方:0.25% ~ 0.5%罗哌卡因或1%利多卡因10~ 15ml。

  注意:禁止双侧颈深丛阻滞;颈深丛阻滞可能出现Horner综合征和单侧膈神经阻滞;可能镇痛不全,需要配合应用静脉镇痛药物或口服镇痛药物。

  (9)前锯肌平面阻滞:可阻滞肋间神经侧皮支。适用于胸廓前、侧部术后镇痛。常用镇痛配方:0.5%~ 0.75%罗哌卡因或布比卡因20 ~ 30ml。注意:前锯肌阻滞可以作为外科手术后的辅助镇痛手段,此外还应联合应用口服阿片类药物、静脉镇痛等方式。

  1.蛛网膜下腔阻滞蛛网膜下腔注射局麻药或阿片类药物,用于下腹部手术术后镇痛及下肢手术术后镇痛。蛛网膜下腔注射吗啡,可治疗全身任何部位手术的疼痛。常用镇痛配方单次给药:芬太尼5~ 25微克;或舒芬太尼2~ 10微克;或吗啡0.1 ~ 0.2mg。注意事项:老年患者注射局麻药注意体位性低血压,多与血容量不足有关。注射阿片类药物,需注意监测呼吸功能。

  在不同节段的硬膜外腔注射局部药或阿片类药物,硬膜外阻滞原则上能够满足颈部以下所有部位的手术后镇痛需求。常用镇痛配方罗哌卡因0.125%~ 0.2% (年老体弱者用0.125%) +芬太尼(2~ 4微克/ml,或吗啡0.05 ~ 0.1mg/ml;或舒芬太尼0.6微克/ml)。电子泵设置建议:背景剂量1~3ml/h,PCA量3~4ml,锁定时间10~15min。注意事项:通过对试验剂量观察,避免误将局麻药注入蛛网膜下腔或血管。

  (3)注意事项:膝关节周围浸润镇痛一般不单独应用于膝关节置换术后镇痛,需要配合应用股神经阻滞镇痛或收肌管阻滞镇痛或静脉镇痛药物或口服镇痛药物。

  (3)注意事项:髋关节周围浸润镇痛一.般不单独应用于髋关节置换术后镇痛,需要配合应用髂筋膜镇痛或静脉镇痛药物,同时还应加用口服镇痛药物。

  (3)注意事项:除非体表小手术,伤口周围浸润镇痛一般不单独应用,需要配合其他术后镇痛方式,同时还应加用口服镇痛药物。

  虽然术后疼痛有明确的创伤因素,多模式镇痛技术是缓解疼痛的重要方法,但某些非药物措施,包括心理调节,都可以有很好的辅助镇痛作用。绝大多数非药物治疗,均由完成。包括选择适当的休息体位,应用辅助支具,针灸、、冷热敷等。

  中、重度术后疼痛患者可以口服阿片类药物治疗,按需或者按时给药。可以口服的阿片类药物主要有:氨酚羟考酮片(泰勒宁,按羟考酮含量计算);羟考酮控释片(奥施康定)、盐酸曲马多缓释片(奇曼丁)、盐酸吗啡缓释片(美施康定)、可待因等。适用范围:术后可以马上进食者。可单独用,也可作为镇痛装置的补救措施,或者镇痛装置撤除后的序贯治疗。

  术后镇痛不推荐使用长效缓释制剂,除非术后疼痛时间较长,或伴有慢性疼痛。疼痛缓解后宜尽早减量直至停用阿片类药物。

  2. 静脉给药适用于手术室、恢复室、重症监护病房、能够监测呼吸的普通病房中对于中重度疼痛的治疗;其他疼痛治疗方式无效时的补救治疗。

  3.患者自控镇痛(PCA),具有起效较快、无镇痛盲区、血药浓度相对稳定、可通过冲击(弹丸)剂量及时控制爆发痛,并有用药个体化、患者满意度高等优点,是目前手术后镇痛最常用和最理想的方法,适用于手术后中到重度疼痛。PCA根据给药途径可以分为静脉PCA(PCIA)、硬膜外PCA(PCEA)、皮下PCA(PCSA )和外周神经阻滞PCA(PCNA )。

  (1)PCIA:采用的主要镇痛药有阿片类(吗啡、羟考酮、氢吗啡酮、舒芬太尼、氢可酮、芬太尼、布托啡诺、地佐辛等)、曲马多或氟比洛芬酯、酮咯酸等。但应注意预防阿片类药物引起的恶心、呕吐等不良反应。阿片类药物和非甾体抗炎药(NSAIDs)有协同作用,如无禁忌,常联合应用。但阿片类药物应个体化给药,分次给予负荷剂量(如非阿片成瘾者,吗啡负荷量为每次1 ~ 3mg )。给药后应观察5 ~ 20min至最大作用出现,并酌情重复此量至NRS评分 4分。

  (2)PCEA:适用于手术后中、重度疼痛。虽然PCEA临床上取得了不错的镇痛效果,但其最佳镇痛配方和给药参数尚不明了,目前多采用低浓度罗哌卡因或布比卡因和局麻药复合芬太尼、吗啡、舒芬太尼等。中胸段PCEA更有利于术后患者胃肠道康复,但对凝血功能异常的患者应慎用。

  (3)PCSA:适用于静脉穿刺困难的患者。药物在皮下可能有存留,如吗啡生物利用度约为静脉给药的80%。起效慢于静脉给药,镇痛效果与PCIA相似,如采用留置管应注意可能发生导管堵塞或感染。常用药物为吗啡、曲马多、羟考酮、和丁丙诺啡。哌替啶具有组织刺激性不宜用于PCIA。

  (4)PCNA:神经丛或神经干留置导管采用PCA持续给药,对于高龄和全身情况较差的患者而言是一种安全有效的镇痛方法,临床上常选择长效局麻药,如布比卡因、左布比卡因和罗哌卡因等。

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